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河南省危险废物经营许可证
申请书
法人名称： （章）
申 请 情 况：首次申请 □ 重新申请 □ 换证申请 □
处置场所在地：
危险废物处置信息：
1、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）：
2、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）：
3、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）：
4、名称： 类别： 代码： 规模（t/a）：
联系人： 联系电话：
申请日期：
河南省环境保护厅制
一、基本情况
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单 位 信 息 |
单位名称 |
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单位代码 |
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单位所在地 |
市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号 |
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经营处置设施 经纬度 |
中心经度： ° ′ ″ 中心纬度： ° ′ ″ |
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注册资金 （百万） |
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固定资产（百万） |
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法人代表 |
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身份证号 |
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办公电话 |
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手机 |
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传真 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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联系人姓名 |
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身份证号 |
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办公电话 |
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手机 |
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传真 |
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总人数 |
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高工人数 |
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工程师人数 |
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危险废物处置场信息 |
危险废物设施所在地 |
市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号 |
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危险废物名称 （代码） |
废催化剂1（261-005-06） |
设计处置能力（吨） |
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申请处置能力（吨） |
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处置场负责人 |
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办公电话 |
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手机 |
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传真 |
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电子信箱 |
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处置场联系人 |
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电话 |
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手机 |
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申 请原 因 |
（一）新建危险废物经营设施 □ （二）改建、扩建原有危险废物经营设施 □ （三）增加危险废物经营类别 □ （四）改变危险废物经营方式 □ （五）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上 □ （六）经营许可证到期换发新证 □ |
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处置设施建设日期 |
年 月 |
处置设施运行日期 |
年 月 |
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二、地表水及地下水功能和监测本底
以附件形式上传地表水和地下水监测相关数据和信息
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
以附件形式上传周边居民及土地使用情况说明
四、厂房面积：单位m2
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总面积 |
仓库 |
填埋场 |
焚烧厂 |
预处理厂 |
综合利用厂 |
绿化面积 |
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五、设施所在地的地质结构
以附件形式上传设施所在地的地质结构情况说明
六、厂区平面图：
平面图应采用电脑绘制，并标明：1、设施法定边界；2、进货和出货地点及路线；3、危险废物贮存设施地点；4、危险废物处理、处置设施地点等。
以附件形式上传厂区平面图
七、危险废物的来源及特性描述:
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序号 |
废物名称 |
代码 |
主要产生源 |
危险成分及其比例 |
危险特性 |
物理、化学性质 |
形态及贮存方法 |
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八、主要原辅材料及其危害
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序号 |
原辅材料名称 |
代码 |
物理、化学性质及其危害性 |
用量 |
是否属于危险化学品 |
贮存方法 |
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九、危险废物处理、处置工艺
1、处理、处置的原理及工艺流程
以附件形式上传危险废物处理、处置的工艺流程说明及流程图等。
2、主要生产设备
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序号 |
名 称 |
规格型号 |
设计能力 |
实际能力 |
数 量 |
其他技术参数 |
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3、包装、运输工具及其贮存设施
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序号 |
名 称 |
规格型号 |
设计能力 |
实际能力 |
数 量 |
其他技术参数 |
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4、 污染防治设施
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序号 |
名 称 |
规格型号 |
设计能力 |
实际能力 |
数 量 |
其他技术参数 |
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经办人：
审批人：
单位盖章
年 月 日 |
十、省环境保护行政主管部门审批意见
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